Νέες αποκαλύψεις έρχονται στο φως από το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την τραγωδία των Τεμπών. Ας δούμε τα κύρια σημεία του.
Τραγωδία στα Τέμπη: Τα Συμπεράσματα του Πορίσματος ΕΟΔΑΣΑΑΜ
Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, έκτασης 178 σελίδων, επιχειρεί να ρίξει φως στα αίτια της φονικής σύγκρουσης στα Τέμπη, που στοίχισε τη ζωή σε 57 ανθρώπους.
Η έκθεση αναδεικνύει μια σειρά από ανθρώπινα λάθη, ελλείψεις, παραλείψεις, καθώς και χρόνιες δυσλειτουργίες στον σχεδιασμό και τις υποδομές του σιδηροδρομικού δικτύου. Επιπλέον, γίνεται λόγος για εξάλειψη κρίσιμων στοιχείων από τον χώρο του δυστυχήματος, λόγω εσφαλμένης διαχείρισης, γεγονός που δυσχέρανε τη διερεύνηση.
Σημαντικό μέρος του πορίσματος περιλαμβάνει συστάσεις ασφαλείας, με στόχο την αποφυγή παρόμοιων τραγωδιών στο μέλλον.
Ακολουθεί το πλήρες πόρισμα (στα αγγλικά).
1.1. Χρονικό του Δυστυχήματος (28 Φεβρουαρίου 2023)
1. Στις 28 Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 353 επιβάτες, ξεκίνησε από τον σταθμό Λαρίσης με προορισμό τη Θεσσαλονίκη, καθυστερημένα κατά 48 λεπτά. Σχεδόν ταυτόχρονα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από τους Νέους Πόρους με κατεύθυνση προς Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση.
2. Γύρω στις 23:18, οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά. Η εμπορευματική κινούνταν με ταχύτητα περίπου 90 km/h, ενώ η επιβατική με περίπου 150 km/h, ταχύτητες εντός των επιτρεπόμενων ορίων. Η σύγκρουση ήταν σφοδρή, με τις μηχανές της εμπορευματικής να καταλήγουν στην διπλανή γραμμή και να προσκρούουν σε τοίχο αντιστήριξης και τη μηχανή και το πρώτο βαγόνι της επιβατικής να εκτοξεύονται και να καταστρέφονται ολοσχερώς.
3. Ακολούθησε μια δεύτερη σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού-εστιατορίου της επιβατικής και της πρώτης πλατφόρμας της εμπορευματικής, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα. Το βαγόνι-εστιατόριο και το επόμενο, δεύτερης θέσης, κατέληξαν επίσης στο έδαφος, ενώ δημιουργήθηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα. Οι πυρκαγιές που ξέσπασαν κατέστρεψαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης.
4. Συνολικά, 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους, συμπεριλαμβανομένων 11 μελών του προσωπικού της Hellenic Train ή συνεργατών της. 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 ελαφρά. Πολλοί υπέστησαν σοκ ή ψυχολογικό τραύμα.
1.2.4. Παρατηρήσεις για την Ασφάλεια
21. Η έρευνα εντόπισε στοιχεία σχετικά με την διαχείριση συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.
22. Υπήρξε έλλειψη συντονισμού μεταξύ των υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης, σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο, με αποτέλεσμα να μην γίνει σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης.
23. Υπήρχε ελλιπής γνώση για την εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν πραγματοποιηθεί ασκήσεις προετοιμασίας ούτε υπήρξε πρωτοβουλία για εξαγωγή διδαγμάτων από την εμπειρία των Τεμπών.
24. Η συλλογή αποδεικτικών στοιχείων παρουσίασε ελλείψεις, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών του δυστυχήματος και τη βελτίωση της ασφάλειας.
1.2.5. Ο Ρόλος των Ελεγκτικών Αρχών
25. Η Ελλάδα δεν διέθετε Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης για ανεξάρτητη διερεύνηση σιδηροδρομικών ατυχημάτων. Η έλλειψη ανεξάρτητων ερευνών εμπόδισε την εξαγωγή διδαγμάτων από προηγούμενα συμβάντα. Η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος θεωρείται δεδομένη με την απλή συμμόρφωση στους κανόνες, ακόμη και χωρίς τον απαραίτητο εξοπλισμό.
26. Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας. Οι αδυναμίες που εντοπίστηκαν αργότερα κατά την εποπτεία δεν οδήγησαν σε ουσιαστική αλλαγή.
27. Ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε γρήγορα, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει την ασφάλεια των σιδηροδρόμων.
1.3. Συστάσεις Ασφαλείας
28. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ εξέδωσε επείγουσα σύσταση ασφάλειας για την αντιμετώπιση του κινδύνου μηνυμάτων ασφαλείας χωρίς δομή και μεθοδολογία, καθώς και της χρήσης ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας χωρίς προτεραιότητα για τις επικοινωνίες ασφαλείας.
29. Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης, ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας. Για την εφαρμογή τους απαιτείται η υποστήριξη της κυβέρνησης, και συγκεκριμένα του Υπουργείου Μεταφορών και Υποδομών.
30. Ο ΟΣΕ οφείλει να κατανοήσει τους κινδύνους του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος και να βελτιώσει τον έλεγχο αυτών των κινδύνων. Πρέπει επίσης να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των υποδομών και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας σε όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους. Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια (σταθμάρχες και λοιπό προσωπικό) και να εξασφαλίζει τη διατήρησή τους, τόσο κατά την πρόσληψη όσο και κατά τη διάρκεια της σταδιοδρομίας τους. Πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της απόδοσης. Τέλος, θα πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα εξαγωγής διδαγμάτων από περιστατικά και ατυχήματα και να μεγιστοποιηθεί η διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων για την ανάλυση, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες.
31. Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης ικανοτήτων της και να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών.
32. Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει σύστημα αναφοράς περιστατικών για την ενίσχυση της δυνατότητας εξαγωγής διδαγμάτων από ανεπιθύμητα συμβάντα. Η ΡΑΣ θα πρέπει να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο την αξιολόγηση της ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.
33. Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να επιταχύνει την εφαρμογή των σχεδίων δράσης για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και για τις ελλείψεις που εμποδίζουν την ΡΑΣ να παρακολουθεί αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή καλείται να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με την πολιτική ασφάλειας.
34. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων, σύμφωνα με τις διεθνείς πρακτικές. Το σχέδιο πρέπει να περιλαμβάνει οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης, τον καθορισμό των περιμέτρων, την χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων του Μετατραυματικού Στρες.
