Ένα τραγικό ιατρικό λάθος στο Τζάνειο νοσοκομείο φέρνει στο φως το πόρισμα σχετικά με τη λανθασμένη μετάγγιση αίματος σε 62χρονη ασθενή, που κατέληξε σε σοβαρή πολυοργανική ανεπάρκεια.
Κύρια ευρήματα του πορίσματος για το ιατρικό λάθος μετάγγισης
Η ανάλυση του συμβάντος αναδεικνύει οκτώ κρίσιμα σημεία που συνέβαλαν στο τραγικό αποτέλεσμα:
- Ανθρώπινο λάθος κατά τη διαδικασία ταυτοποίησης του ασθενούς
- Έλλειψη συστηματικής εκπαίδευσης και ενημέρωσης του νοσηλευτικού προσωπικού στο πρωτόκολλο μετάγγισης
- Ασαφείς ρόλοι και αρμοδιότητες μεταξύ των νοσηλευτών, που οδήγησαν σε σύγχυση
- Μη τήρηση των διαδικασιών και διπλής επιβεβαίωσης στην ταυτοποίηση των δειγμάτων
- Λανθασμένη αναγνώριση δειγμάτων και ταύτιση ασθενούς με βάση τον αριθμό κλίνης, αντί για χρήση ονομαστικών στοιχείων
- Δυσλειτουργία στον εξοπλισμό, όπως η βλάβη στον εκτυπωτή βραχιολιών ταυτοποίησης
- Κόπωση και υπερφόρτωση του προσωπικού που επηρέασαν την προσοχή στη διαδικασία
- Απουσία επαρκούς εποπτείας από τον προϊστάμενο νοσηλευτή κατά τη διάρκεια της μετάγγισης
Αξία της σωστής ταυτοποίησης ασθενών στο νοσοκομείο
Όπως επισημαίνει ο πρόεδρος της ΠΟΕΔΗΝ, Μιχάλης Γιαννάκος, η ορθή ταυτοποίηση των ασθενών είναι θεμέλιος λίθος για την ασφάλεια των διαδικασιών μετάγγισης. «Υπάρχουν διαθέσιμα συστήματα και ηλεκτρονική καταγραφή που θα έπρεπε να εξασφαλίζουν την επαλήθευση του ατόμου, αλλά το ανθρώπινο λάθος δεν μπορεί να παραμεληθεί».
Προτάσεις για βελτίωση και πρόληψη μελλοντικών συμβάντων
- Ενίσχυση της εκπαίδευσης και ενημέρωσης του προσωπικού γύρω από τα πρωτόκολλα μετάγγισης και τη διαχείριση κρίσεων
- Οργάνωση σαφών ρόλων και αρμοδιοτήτων με έμφαση στη συνεννόηση μεταξύ νοσηλευτών
- Τακτικός έλεγχος και συντήρηση του εξοπλισμού (εκτυπωτών βραχιολιών, συστημάτων ταυτοποίησης)
- Εφαρμογή διπλής επιβεβαίωσης (ταυτοποίηση ονόματος και αριθμού κλίνης) προς αποφυγή σύγχυσης
- Περιορισμός της κόπωσης προσωπικού μέσω καλύτερης διαχείρισης φόρτου εργασίας
- Αύξηση της εποπτείας κατά τις κρίσιμες διαδικασίες μετάγγισης μέσω προϊσταμένων νοσηλευτών
Η περίπτωση της 62χρονης ασθενούς στο Τζάνειο αποτελεί μια σημαντική υπενθύμιση για την ανάγκη διασφάλισης υψηλών προτύπων ασφαλείας στη νοσηλευτική φροντίδα και στη διαχείριση αίματος, με στόχο την αποτροπή παρόμοιων τραγικών συμβάντων.
